焦作市孤残儿童信息统计表 |
行政区划代码: |
所属福利机构代码: |
孤儿编号: |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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户籍状况 |
农村、城镇 |
照片 |
出生年月 |
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身份证号码 |
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现住址 |
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供养情况 |
□社会散居孤儿;□事实上无人抚养;□机构内养育孤儿、弃婴;□特困儿童 |
供养详细情况 |
□集中供养; □分散供养; □社会福利院儿童部; □敬老院供养; □民间福利机构供养; □父母供养; □祖父母供养; □由亲属供养; □独立生活; □小家庭供养; □其他 |
残疾情况 |
□正常; □心脏病; □五官畸形; □肢体畸形; □脑瘫; □智力残疾; □听力残疾; □视力残疾; □其他 |
社会散居孤儿、事实上无人抚养、特困儿童 |
监护人姓名(父亲) |
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职业 |
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收入 |
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出生日期 |
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身体状况 |
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监护人姓名(母亲) |
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职业 |
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收入 |
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出生日期 |
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身体状况 |
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家庭总收入 |
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现抚养人姓名 |
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与抚养人关系 |
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抚养人情况 |
□双亡; □单亡(父); □单亡(母); □双患(父、母); □单患(父);□单患(母) |
目前状况 |
□在校; □失学; □学龄前; □工作 |
机构内养育孤儿、弃婴 |
入院时间 |
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入院原因 |
□捡拾; □社区送入; □儿童保护中心; □自费 |
养育情况 |
□院内、□寄养 |
手续齐全 |
□是、□否 |
身体状况 |
□残疾、□正常 |
康复训练 |
□是、□否 |
康复情况 |
□医疗; □特殊教育; □康复 |
安排手术 |
□是、□否 |
死亡 |
□是、□否 |
安葬方式 |
□火葬; □深埋 |
是否出院 |
□是、□否 |
出院时间 |
□国内收养; □死亡; □国际收养; □接回; □其他 |
出院情况 |
□国内收养; □死亡; □国际收养; □接回; □其他 |
是否受影响 |
□是、□否 |
是否感染艾滋病 |
□是、□否 |
是否有近亲属 |
□是、□否 |
是否进行特殊教育 |
□是、□否 |
是否特殊困难儿童 |
□是、□否 |
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救助情况(单位:元) |
城市居民最低生活保障 |
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艾滋病特困救助 |
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五保供养 |
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农村居民最低生活保障 |
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国内非政府组织救助 |
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国外非政府组织救助 |
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新农村合作医疗 |
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城镇居民基本医疗保险 |
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其他救助 |
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备注:如有多项不同选项,在“□”中用“√”进行选择 |