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焦作市孤残儿童信息统计表
[ 发表时间:2010-04-12 ] [ 浏览:4342 ] [ 文章来源: ] [ 发布科室:社会事务科 ]
          焦作市孤残儿童信息统计表
行政区划代码: 所属福利机构代码: 孤儿编号:
姓名   性别   民族   户籍状况 农村、城镇 照片
出生年月   身份证号码  
现住址  
供养情况 □社会散居孤儿;□事实上无人抚养;□机构内养育孤儿、弃婴;□特困儿童
供养详细情况 □集中供养; □分散供养; □社会福利院儿童部; □敬老院供养; □民间福利机构供养; □父母供养; □祖父母供养; □由亲属供养; □独立生活; □小家庭供养; □其他
残疾情况 □正常; □心脏病; □五官畸形; □肢体畸形; □脑瘫; □智力残疾; □听力残疾; □视力残疾; □其他
社会散居孤儿、事实上无人抚养、特困儿童
监护人姓名(父亲)   职业   收入  
出生日期   身体状况  
监护人姓名(母亲)   职业   收入  
出生日期   身体状况  
家庭总收入  
现抚养人姓名   与抚养人关系  
抚养人情况 □双亡; □单亡(父); □单亡(母); □双患(父、母); □单患(父);□单患(母)
目前状况 □在校; □失学; □学龄前; □工作
机构内养育孤儿、弃婴
入院时间   入院原因 □捡拾; □社区送入; □儿童保护中心; □自费
养育情况 □院内、□寄养 手续齐全 □是、□否 身体状况 □残疾、□正常
康复训练 □是、□否 康复情况 □医疗; □特殊教育; □康复
安排手术 □是、□否 死亡 □是、□否 安葬方式 □火葬; □深埋
是否出院 □是、□否 出院时间  □国内收养; □死亡; □国际收养; □接回; □其他
出院情况 □国内收养; □死亡; □国际收养; □接回; □其他
是否受影响 □是、□否 是否感染艾滋病 □是、□否
是否有近亲属 □是、□否 是否进行特殊教育 □是、□否
是否特殊困难儿童 □是、□否  
救助情况(单位:元)
城市居民最低生活保障   艾滋病特困救助  
五保供养   农村居民最低生活保障  
国内非政府组织救助   国外非政府组织救助  
新农村合作医疗   城镇居民基本医疗保险  
其他救助  
备注:如有多项不同选项,在“□”中用“√”进行选择
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