申请人信息

公民

姓名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

电子邮箱

 

法人或其它组织

名称

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

法人代表

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系人电子邮箱

 

传真

 

申请人签名或者盖章

 

申请时间

            年    月     日

所需信息情况

所需信息

内容描述

是否申请减免费用

□ 申请。请提供相关证明

□ 不

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若受理机关无法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

所需信息的编号

 

所需信息的用途